Все предоставляемые Вами сведения будут использованы исключительно в рамках Российского законодательства, не будут переданы третьим лицам и предназначены только организации Вашего подключения к сети Интернет и заключения с Вами договора на оказание услуг, в соответсвии с Законом "О связи".
Вы хотите отправить заявку как физическое лицо или юридическое ?

Форма заявки Физического лица

Поля отмеченные * обязательны для заполнения

1.Данные заявителя

Фамилия *:	Ваша фамилия
Имя *:	Ваше имя
Отчество *:	Ваше отчество

2.Адрес Прописки

Город :	Например : Великие Луки
Область/Регион :	Например : Псковская обл.
*	Например : Ботвина
Дом* :	Например : 1
Корпус :	Оставить пустым, если таковое отсутствует
Квартира* :	Например : 10 (Если у вас общежитие укажите комнату)

3.Зарегистрирован на основании паспорта:

Серия :	Четыре цифры серии паспорта, например 1234
Номер :	Шесть цифр номер пасмотра, например 654321
Выдан :	Укажите кем выдан , например "УФМС по Псковской обл. в г.Великие Луки"
Дата выдачи :	Выберите дату выдачи паспотра в календарике, после клика мышкой по полю

4.Адрес подключения

*	Укажите улицу, куда Вы хотите подключить интернет
Дом* :
Корпус* :	Оставьте пустым, если таковое отсутствует
Квартира* :	В случае общежития укажите номер комнаты

(Скопировать данные из прописки)

5.Связь

Телефон :	Домашний телефон
Мобильный телефон* : +7	Мобильный (предпочтительно для связи)
*Оплату за подключение гарантирую:** (В стоимость подключения входит установка розетки в прихожей (проводка кабеля по квартире производится за доп. плату).) Проверьте введенные данные еще раз, от достоверности и полноты информации зависит как скоро с вами свяжутся для уточнения, после нажмите "отправить заявку"